歯科医院で治療を受けるとき、たいていの人は健康保険を使います。受付で保険証の提示を求められごく当たり前に保険証を提示しそれに基づいてカルテを作成し治療を受けることになります。
ところでカルテって色分けされているのをご存知ですか？
国民健康保険や後期高齢者医療保険、医師や歯科医師保険、建設国民健康保険などは青いカルテ
社会保険の被保険者本人は黒いカルテ
社会保険被保険者の家族は赤いカルテとなっています。
そしてこれらのカルテとは別にして「自費」というカルテを作成することがあります。自費カルテの様式は決まっていませんが、必ず保険診療とは区別しなければいけません。これは医科と歯科共通で、「混合診療の禁止」というルールに従って行われています。
ここからここまでは、保険でやりたい。しかし、追加で自由診療で良い治療も受けたい＝混合診療
しかし、混合診療は禁止されているのでその場合は保険で賄っていた分もいきなり全額負担になる。NHKONLINE
混合診療とは簡単に言うと、保険を使った治療と使わない治療（自費の治療）を一緒に行ってはいけないということです。
しかし現実的にはそう単純なものではなく、保険をベースにした複雑な決まり事があり、一般の人にはなぜ？と思われる点がいくつもあるのです。
今回はそんな混合治療を中心に解説いたします。
歯科における混合治療っていったいどういうこと？？
ところで、歯科治療で行われる自費診療にはどんなものがあるのかを具体的に上げてみましょう。
・保険適用ではない材料を使った被せ物
例：メタルボンド、ハイブリッド、オールセラミック、ゴールド、小臼歯（4番）より後ろの歯に対する前装冠、ラミネートべニアなど…
（保険…前歯は前装冠や硬質レジンジャケット冠、奥歯は金銀パラジウム合金の銀歯）
・奥歯（小臼歯＝4番から後ろの歯）に対する保険適用でない材料を使った詰め物
例：セラミック、ハイブリッド、ゴールドなど 審美歯科のセラミック専門ページ
（保険…金銀パラジウム合金の銀歯）
・神経のない歯の補強に使う材料
例：グラスファイバー きばやし歯科医院
（保険…金属製のスクリューピン）
・歯の欠損を補うための方法
例：インプラント、保険材料を使わないブリッジ（セラミックやゴールドなど）
・義歯
例：金属床義歯、ノンクラスプ義歯、アタッチメント義歯、インプラント義歯など くろさき歯科
・審美性や美容目的のもの
例：ホワイトニング、クリーニング、ガミースマイルの治療など
・矯正治療
・フッ素塗布、カリオスタット（むし歯検査）などの予防目的の検査など
・保険で認められていない各種治療や薬剤の使用
例：先進医療（一部の歯周内科治療、バイオ・リジェネレーション法などの再生治療）、レーザー治療、ハリゾンやファンギゾンの歯周治療への応用など
実際にはこういった治療そのものだけでなく、保険適用でできる治療の一部に自費を希望したため、関連するすべての治療が保険対象から外れてしまうのです。
ここまで聞いても混合治療については、よくわからないと思います。
イメージとして保険内の治療であっても、一部に自費を導入することで全部が自費になるとお考え下さい。
このように聞くと
え、何でそんなわけわかんないことするの？一部保険で、一部自費でいいじゃん？と思いませんか？
私もそう思います。では、混合診療の問題点を見ていきましょう。
混合治療の何が問題？
上記の自費治療の内容をよく見てみると、あることに気付きます。自費治療とされているものは
- 「保険のものより見た目や材質、耐久性などが優れているもの」
- 「保険のものより違和感なく使い勝手の良いもの」
- 「保険の治療より短期間で高い成果が期待できるもの」
- 「国が認めていない（エビデンスが取れていない）治療法や薬剤」
- 「病気ではないが予防を目的としたもの」
に対する診療行為だということです。つまりそのベースには保険治療というとても大きな箱が存在しています。
保険は長い年月をかけて非常に細かい決まり事が設けられ、年々進化？し続けています（退化と考える意見も多分にあるようですが…）。簡単にいえば3割負担の場合、保険で決められた治療を受けるなら10割のうちの7割は加入している保険者が負担してあげますよ、という制度です。それだけ考えると「そんなに負担してくれるのかー」と思いがちですが、実はそうでもないんですね。
歯科治療における保険治療はがんじがらめ
歯科における保険治療では使う材料まで細かく指定されているので患者さん自身には選択の余地はほとんどありません。ですので、かなり制限された保険の治療の範囲内でしか処置を行うことしかできないのです。
※歯科医師は自分たちの治療を保険の範囲内でやることはめったにない。
だからこそ、保険の枠をこえた自費診療というものが歯科では多く存在します。そこで関連して浮上するのが混合診療の問題です。混合診療が行われることによってどんなことが問題になるのかを考えてみましょう。
混合治療が多くなると、平等な治療を受けられなくなる
どの医療機関に行っても同じ料金で同じ治療を受けられるという日本の制度は、世界でも評価されています。もし混合診療が認可されれば、お金に余裕のある人とない人の治療に大きな差ができてしまうでしょう。
国民皆保険制度の理念として、全ての国民に同等で平等の治療を受けさせるという考えがありますので、混合診療が解禁になると富裕層にとって非常に有利になります。
途中までは同じ治療をしていたのに、お金のある人はセラミックを入れられるけれどお金がない人は銀歯になる。口の中を見ればその人の生活水準がわかるなんて想像するだけでもぞっとします。
お金ある人が良い治療をどんどん受ければいいじゃないか。とお考えかもしれませんが、もしアナタが歯科医院を経営しているならば
・お金があり、多額の利益を生んでくれる患者
・お金がなく、保険内での診療ばかり行う患者
のどちらを選びますか？
このような現象が起こり始めると、医療が商売となり、通常の保険患者は淘汰されていくのではないでしょうか。
富裕層とそうでないもので医療にも差が出てくる。
貧困層は治療を諦める時代も近い？
治療に富裕と貧困で差が出てきてしまうと、国民皆保険制度の「治療を受ける人はみな平等な治療を受けられる」という趣旨に反しているといえます。場合によっては、お金のない人は心理的にも経済的にも希望する治療を受けられずできる範囲の治療であきらめざるを得ないといったケースが出てくる可能性もあるのです。
保険制度のない海外では、ある女性は家を売って癌の治療を受けられたが、売る家を持たなかった女性は対症療法しか受けられず癌の進行を食い止めることができなかったという例がしばしば紹介されます。
もし混合診療が認められれば、受けられる治療に格差が生まれ、富裕層を優先とする医院が多く生まれるに違いありません。
アメリカの貧困層の取材で怪我を治療するお金がないから、自らの怪我を自分で縫うシーンが話題となった映画「シッコ」
混合診療になると治療の質が低下する！？
保険で認められている治療はすべてエビデンスがとれた厳しい国の認可が下りた治療ばかりです。もちろん多少の異議はあるでしょうが、少なからずこれまで大きな問題もなく行われてきた治療に他ありません。
それは、保険者という厳しい目が不正や無駄のない診療がきちんと行われているかを常に監視していることが大きく貢献しています。
実際に診療報酬明細書（レセプト）は1枚1枚非常に厳しいチェックが行われ、ほんの少しのミスでも返戻されます。返戻されたレセプトは、保険のルールに合致するよう修正されてようやく報酬が支払われます（たいていは削除修正ですが…）。
現在の保険制度はそれほど厳しい監視下にあるのです。そんな中で混合診療が解禁されれば、エビデンスの取れていない治療が増加し治療の安全性に不安が残る事態となります。
つまり効果が立証されていないために保険では認められていないような治療を混合診療の枠で行うことができるようになるため、あまり効果のない治療にもかかわらず勧めるケースが出てくることが考えられます。これが医療の質の低下の意味するところです。
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などと誇張し、効果がないことがわかっている自由診療を勧められる時代もくるかもしれないのです。
混合治療解禁だと、ありとあらゆる治療方法が氾濫する
せっかくこれまで厳密に行われていた保険診療の監視が行き届かなくなるのは目に見えており、トラブルが増えることも予想されます。単純に考えれば受けられる治療の選択肢が増えるとも考えられますが、裏を返せばお金のない人は選択肢の中から質の低い治療の選択を余儀なくされるといえるでしょう。
混合治療に対する国（厚生労働省）の見解は？？
厚生労働省は「保険診療と保険外診療の併用は原則として禁止しており、全体について、自由診療として整理される。」としています。
つまり基本的な考え方として、もし混合診療を無制限に導入すると
「不必要な自費の負担が不当に増える可能性」
「科学的根拠がない医療行為が増加する危険性」
を危惧し、一定のルールとして混合診療を認めないとしているのです。
国としては膨らみ続ける医療費を削減したいという目論見もあるわけで、当然どこかでバランスを取ることが課題となります。そこには保険診療を縮小して自費を増やした方が患者の負担分が増えて保険者の負担分は減ることになり国の負担する医療費が少なくなる、つまり保険診療分を削減して無駄をなくし、ひっ迫する医療財政という財布の紐を絞めようという意図が読み取れるわけですね。
医療財政が苦しくなるので、保険診療を少なくしたいのが国の意向？？だから混合治療は禁止？？
この混合診療の問題は既に15年以上前から議論されています。
混合診療解禁のメリットは「患者の治療の選択肢が増える」ということ。
しかし常にそこには国の医療費問題がつきまとい、とりあえず2006年に保険外併用療養費制度というものを設けて折り合いをつける形になりました。これは国が認めた一部の治療について混合診療を認めるというもので、
「評価療養＝将来保険適用を検討するための評価を行うもの」
と
「選定療養＝保険導入は前提としていないもの」
の2つを設定しました。歯科でもこの選定療養が適用される治療があります。
・保険外の金属床義歯
・小児の虫歯治療終了後の指導管理
・インプラント義歯
・顎関節症の治療
・歯周組織再生誘導法
・接着ブリッジによる欠損補綴並びに動揺歯固定
・光学印象採得による陶材歯冠修復法
・レーザー応用による齲蝕除去・スケーリングの無痛療法
・顎関節鏡視下レーザー手術併用による円板縫合固定術
・顎関節脱臼内視鏡下手術
・内視鏡下頸部良性腫瘍摘出術
ただしこれらの治療で選定療養制度を使って保険と同じような割合（保険で3割負担の人なら治療費の3割を負担）の負担にするにはいくつかの条件がありますので、必ずしも使えるわけではありません。
歯科では、グレーな混合治療
例えば保険で奥歯に被せ物をするとギラギラの銀歯が入ります。最近は気にして白く目立たないものがいいという方が増えていまが、これは自費診療になります。もしセラミックなどにするなら麻酔をして削り型を取る一連の行為も保険がきかず自費の治療となります。したがって高額な自費の治療費にはその分の技術料や材料費などが含まれているわけです。もちろんこれらの自費治療は、保険診療とは別な日に改めて自費治療のみ行うようにしています。それはカルテ上でも保険と自費が混在することを避けるためです。
奥歯のセラミックは自費。保険と一緒にやるのはルール上は不可。ホワイトエッセンス
ただ、現実として例えばメタルボンドなどを入れる際に神経を取らなければいけない場合、神経を取り根管充填という根管治療の最終処置までを保険で行っているところがほとんどでしょう。
セラミックを入れるための、歯の根の治療は保険でやるのが大半。こども歯科
その後の支台築造（歯の補強処置）や形成（削って形を整える処置）、印象（型を取る）、バイト（噛み合わせを取る）、装着、咬合調整（咬み合わせの調整）などはすべて自費として料金の中に含まれます。
厳密に言えばこれは混合診療のひとつの例といえなくもありません。
歯科では認められている？混合治療
歯科では「昭和51年通知」と呼ばれるものがあり、その中で「装着にかかわる診療行為のみは自費、それ以前の診療行為は保険でよい」とされています。
この中で「装着にかかわる診療行為とは歯冠修復と欠損補綴（被せ物や義歯、ブリッジなど）に限定される」とあります。ということは、このような被せ物などの処置以外によく耳にする唾液検査やレーザー治療、DNA検査などはこの条件には含まれないため、これらを治療の流れの中で行うと混合診療となるのです。
先日、歯科セミナーを受けた際、混合診療について絶対に守ってほしいこと、という説明がありました。ある自費の検査を例に挙げ、
「この検査を行う場合、保険診療の中でクリニック側から患者さんに検査しましょうというのは混合診療に当たります。あくまでも患者さん側から話が出て委託を受け同意のもとにクリニックがその検査と診断を代行して行うというスタンスでお願いします。」
と説明されました。自費の治療内では問題ないのですが、保険診療の流れの中でこの検査を勧めると混合診療に当たるということです。
このように歯科業界の中でも混合診療についてはとても敏感になっており、ある意味グレーな部分が多分に残っているための注意喚起とも考えられます。
ルールを守り混合治療を行っていない歯科医院が馬鹿をみるのはおかしい
そのような業界の流れの中で、混合診療をきっぱりと分けて公明正大に診療を行っている歯科医院が「あそこは高い」「保険がきかない」といった短絡的な風評がたつ現状にはやりきれない思いがあります。
「できるだけ安くいい治療を受けたい」
という患者側の思惑と
「よい治療を提供したい」「治療の選択肢を広げたい」「トラブルは回避したい」「経営は安定させたい」
という歯科医院側の思惑はすれ違うことも多く、混合診療の着地点はまだ現実的に見いだせていない状態にあるといえるでしょう。その反面、新しい治療法や材料が開発されるスピードは加速しており、解決への糸口はさらに複雑化していく様相も見え隠れしているといえます。
医療費増大を続け、高齢者がますます増加していく日本の流れをみると、少しずつ保険診療の範囲が狭くなりいずれはアメリカのように保険診療がなくなるということも十分考えられます。
直接命に関わらない歯科はもしかしたらまっさきに保険診療の範囲が狭くなるかもしれません。
日本の歯科治療の値段は世界各国と比較しても非常に安いです。むし歯処置一つをとっても、アメリカと日本では１０〜２０倍費用の差があるのです。（アメリカではむし歯処置に１０万円を越えることも）
そうなった場合、私たちに大切なことは歯科をはじめ、身体の健康に対してもっと興味と知識を持つことです。そして、病を事前に防ぐ予防に関心を持つことです。
自分の身体を国が守ってくれる時代の崩壊は本当にすぐそこに来ています。病気になっても富裕層が優先され、あなたの治療は行われず、痛みに耐えきれず自ら歯をペンチで抜くという恐怖の未来も待っているのかもしれないです。
私達はもっと、もっと自分自身の健康や身体を守ることに興味をもたなくてはならないのではないでしょうか。
本日は以上になります。最後まで読んでいただき、ありがとうございます！
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